オンライン個別受講相談

必要事項のご記入をお願いします。

まだ送信されていません。内容をご確認の上「送信する」ボタンを押してください。

氏名必須

氏名を入力してください

メールアドレス必須

※当日の参加URLをご予約完了後に自動配信されるメールに記載いたしますので、お間違いのないよう、ご入力ください。予約確認メールは以下のドメインより配信いたします。notification@vivit.video

電話番号必須
「講座説明会」動画のご視聴はお済ですか。必須

「試験情報ガイダンス」動画も併せてご視聴ください。 https://school.kals.jp/medical-trn/fixed/webguidance

年齢層を選択してください。必須
現在の所属を教えてください。必須
バックグラウンドを教えてください。必須

大学時の分類をもとにご選択ください。

スコアの取得状況を教えてください（複数回答可）必須
いずれかのスコアをお持ちの方は、種類とスコアを教えてください。

例：TOEIC　760点

医学部受験にはまだ迷いがありますか。必須
一般入試と迷っていますか。必須
志望校があればご入力ください（なければ未定としてください）。必須

「関東圏の大学」や「研究系の大学」などの大枠表記でも構いません。

ご相談内容を記入してください。必須

例：物理化学は受験に使っていないのでブランクがあります。4科目での受験を検討してはいますが、物化シリーズも受講した方がよいでしょうか。

確認
氏名
<% form.MeetingInput[9967].input_value %>
メールアドレス
<% form.MeetingInput[9968].input_value %>
電話番号
<% form.MeetingInput[9978].input_value %>
「講座説明会」動画のご視聴はお済ですか。
<% form.MeetingInput[10380].input_value %>
年齢層を選択してください。
<% form.MeetingInput[10381].input_value %>
現在の所属を教えてください。
<% form.MeetingInput[10382].input_value %>
バックグラウンドを教えてください。
<% form.MeetingInput[10383].input_value %>
スコアの取得状況を教えてください（複数回答可）
<% value %>
いずれかのスコアをお持ちの方は、種類とスコアを教えてください。
<% form.MeetingInput[9984].input_value %>
医学部受験にはまだ迷いがありますか。
<% form.MeetingInput[10377].input_value %>
一般入試と迷っていますか。
<% form.MeetingInput[10379].input_value %>
志望校があればご入力ください（なければ未定としてください）。
<% form.MeetingInput[9985].input_value %>
ご相談内容を記入してください。
<% form.MeetingInput[9986].input_value %>

ご都合のよい日程について、お申し込み頂いたご連絡先に後日担当者よりご連絡をさせていただきます。